Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

No. Identitas KTP

Alamat

Jabatan

Bertindak untuk dan

Atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah dimaksud

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.