SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama
No. Identitas KTP
Alamat
Jabatan
Bertindak untuk
dan
Atas nama
|
:
:
:
:
:
|
Dengan
ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah menggunakan Dana
Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta saya bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah
dimaksud
Apabila
di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik,
30 Desember 2015
Meterai
6000
Penerima
Hibah